Гормональная терапия

Менопауза — естественный этап в жизни женщины, но резкое снижение уровня половых гормонов может стать настоящим испытанием для организма. Сегодня мы наблюдаем обнадеживающую тенденцию: согласно опросу 2024 года, уровень использования менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в России вырос в 4 раза за последние годы, достигнув 6,4%. Однако это все еще значительно меньше, чем в европейских странах, и многие женщины продолжают терпеть симптомы или отказываться от терапии из-за устаревших страхов.

Мы подготовили для вас подробный гайд о МГТ, основанный на международных рекомендациях Европейского общества эндокринологов (ESE) 2025 года и российских клинических рекомендациях.

Что такое менопаузальная гормональная терапия?

Менопаузальная гормональная терапия — это лечение, направленное на восполнение дефицита эстрогенов и других гормонов, выработка которых яичниками снижается в период менопаузального перехода и после него.

Важно понимать разницу:

• МГТ — термин, используемый для терапии в период естественной менопаузы

• ЗГТ (заместительная гормональная терапия) — часто употребляется в контексте преждевременной недостаточности яичников (наступившей до 40 лет)

Основная цель МГТ — не "омоложение", а компенсация гормонального дефицита для облегчения симптомов и профилактики поздних метаболических нарушений.

Кому рекомендуется МГТ? Показания к назначению

Согласно обновленным рекомендациям 2025 года, МГТ показана в следующих случаях:

1. Наличие умеренных и тяжелых вазомоторных симптомов

   Приливы жара и ночная потливость — самые частые проявления климактерического синдрома, с которыми сталкиваются до 80% женщин. МГТ является "золотым стандартом" лечения, уменьшая частоту и интенсивность приливов на 75-90%.

   Стоит обратиться к врачу, если:

   • приливы возникают 10 и более раз в сутки

   • они сопровождаются сердцебиением и головокружением

   • ночная потливость нарушает сон, приводя к хронической усталости

2. Урогенитальные расстройства

   Сухость влагалища, зуд, дискомфорт при интимной близости, учащенное мочеиспускание — эти проявления генитоуринарного синдрома эффективно устраняются местными формами эстрогенов (кремы, свечи).

3. Профилактика остеопороза

   Эстрогены защищают костную ткань. МГТ снижает риск переломов на 30-40% и особенно важна для женщин с ранней менопаузой (до 45 лет) или подтвержденной остеопенией .

4. Психоэмоциональные нарушения

   Раздражительность, тревожность, нарушения сна, снижение концентрации, связанные с гормональными колебаниями, также являются показанием для обсуждения МГТ.

Важно! МГТ не назначается "для омоложения" или профилактики возрастных изменений при отсутствии симптомов — это не соответствует принципам доказательной медицины.

Когда начинать? Концепция "терапевтического окна"

Один из ключевых вопросов — время начала терапии. Современные исследования подтверждают "гипотезу своевременности" (timing hypothesis): максимальная польза и минимальные риски достигаются при начале МГТ в определенный период.

Идеальные кандидаты для старта МГТ:

• Женщины моложе 60 лет

• Длительность постменопаузы менее 10 лет

Почему это важно?

Результаты исследования WHI показали, что у женщин 50-59 лет своевременно назначенная МГТ способствовала снижению общей смертности на 31% . Концепция эуэстрогенемии (life-long euestrogenemia) объясняет это широкой представленностью эстрогеновых рецепторов в органах и тканях — поддержание адекватного уровня гормонов необходимо для их оптимального функционирования. При позднем начале (после 60 лет или более чем через 10 лет от наступления менопаузы) риски сердечно-сосудистых осложнений могут превышать потенциальную пользу .

Особые случаи:

• Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) до 40 лет: таким пациенткам МГТ рекомендуется обязательно, как минимум до достижения среднего возраста естественной менопаузы (51 год), для защиты костной ткани и сердечно-сосудистой системы

• Перименопауза (40-45 лет): при наличии нерегулярного цикла и вазомоторных симптомов МГТ может быть назначена даже без лабораторного подтверждения

Как выбрать схему? Индивидуальный подход

МГТ — не готовое "универсальное" решение, а индивидуально подобранная схема, зависящая от многих факторов.

Основные режимы терапии:

Пути введения:

Пероральный (таблетки)

• Удобство применения, привычный формат

• Благоприятное влияние на липидный профиль (снижение "плохого" холестерина)

• Высокая биодоступность

• Влияние на печень при первом прохождении

• Незначительное повышение риска тромбозов (по сравнению с трансдермальными формами)

Трансдермальный (гели, пластыри)

• Отсутствие эффекта первичного прохождения через печень

• Нейтральное влияние на артериальное давление и маркеры воспаления

• Предпочтителен при: ожирении, гипертриглицеридемии, мигрени с аурой, высоком риске тромбозов, курении после 35 лет

• Возможны местные кожные реакции

Местный (вагинальные кремы, свечи)

• Минимальная системная абсорбция

• Высокая эффективность при урогенитальных симптомах

• Обычно не требует добавления прогестагена

• Не лечит системные симптомы (приливы)

Дозировки:

Лечение всегда начинается с минимально эффективной дозы с последующей титрацией до достижения контроля симптомов. Чем старше пациентка и больше срок постменопаузы, тем более низкие дозы используются.

Преимущества МГТ: доказанные эффекты

Современная доказательная база подтверждает следующие положительные эффекты МГТ:

1. Купирование симптомов

   • Уменьшение частоты приливов на 75-90%

   • Устранение ночной потливости и улучшение сна у 80% женщин

   • Эффективность местных форм при сухости влагалища достигает 90%

2. Защита костной ткани

   • Снижение риска остеопоротических переломов на 30-40%

   • Сохранение минеральной плотности костей на время терапии

3. Метаболические эффекты

   • Снижение риска развития сахарного диабета 2 типа (улучшение чувствительности к инсулину).

   • Благоприятное влияние на липидный профиль (снижение ЛПНП).

4. Качество жизни

   • Улучшение эмоционального состояния, снижение тревожности.

   • Положительное влияние на когнитивные функции в ранней постменопаузе

   • Поддержка коллагена и состояния кожи.

Важно отметить, что МГТ не предназначена для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний — она не снижает риск коронарных событий в крупных рандомизированных исследованиях.

Риски и противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе)

• Эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндометрия, яичников)

• Тромбозы и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе

• Острые заболевания печени

• Недиагностированные вагинальные кровотечения

• Аллергия к компонентам.

Относительные противопоказания (требуют осторожности):

• Миома матки (особенно субмукозный узел)

• Эндометриоз

• Эпилепсия

• Доброкачественные заболевания молочных желез

• Сахарный диабет (некомпенсированный).

Возможные риски:

Венозные тромбоэмболии

• Риск повышается при пероральных формах, особенно в первый год приема

• Трансдермальные формы имеют значительно более низкий риск.

Рак молочной железы

• Зависит от режима и длительности терапии

• Монотерапия эстрогенами (у женщин после гистерэктомии): нейтральный или даже благоприятный эффект.

• Комбинированная терапия (эстроген + прогестаген): небольшое повышение риска при длительном применении (более 5 лет)

• Важно понимать: абсолютный риск невелик и сопоставим с риском от образа жизни (ожирение, алкоголь).

Рак эндометрия

• Предотвращается добавлением прогестагена у женщин с сохраненной маткой.

Сколько продолжать терапию?

Длительность МГТ определяется индивидуально:

• Для купирования симптомов: обычно 2-5 лет, пока сохраняются наиболее выраженные проявления.

• При ранней менопаузе: как минимум до 51 года.

• Для профилактики остеопороза: возможна более длительная терапия

После 60 лет вопрос о продолжении МГТ решается индивидуально с учетом соотношения пользы и рисков. Если симптомы возвращаются при отмене, а противопоказания отсутствуют, терапия может быть продолжена в минимальных дозах.

Отменять терапию рекомендуется постепенно (снижая дозу в течение 3-6 месяцев), а не резко — это снижает риск возврата симптомов.

Обследование перед началом МГТ

Перед назначением терапии необходимо провести:

1. Гинекологический осмотр с цитологическим мазком

2. УЗИ органов малого таза (оценка эндометрия, исключение патологии)

3. Маммографию (раз в 2 года или ежегодно после 50 лет)

4. Измерение АД, роста, веса, окружности талии

5. Анализы крови: липидограмма, глюкоза, при необходимости — коагулограмма, ТТГ.

Альтернативы МГТ

Если у женщины есть противопоказания или она отказывается от гормональной терапии, существуют альтернативные методы:

• Когнитивно-поведенческая терапия и гипноз — имеют доказательства эффективности высокого качества.

• СИОЗС/СИОЗСН (антидепрессанты) — могут уменьшать приливы.

• Препараты цимицифуги — умеренная доказательная база.

• Фитоэстрогены — слабые или неубедительные доказательства, могут взаимодействовать с противоопухолевой терапией.

Резюме: что нужно запомнить

1. МГТ — наиболее эффективный метод лечения климактерических симптомов, улучшающий качество жизни.

2. Главное — вовремя начать. "Окно возможностей" — до 60 лет или в течение 10 лет от наступления менопаузы.

3. Индивидуальный подход обязателен. Выбор режима, дозы и пути введения зависит от возраста, статуса матки, сопутствующих заболеваний и рисков.

4. Современные препараты безопасны при правильном подборе и регулярном контроле. Страхи перед МГТ часто преувеличены и основаны на устаревших данных или неправильной интерпретации исследований WHI.

5. МГТ не назначается "на всякий случай" — только при наличии показаний и после исключения противопоказаний.

6. Ранняя менопауза (до 45 лет) — особый случай, требующий обязательного рассмотрения МГТ для долгосрочной защиты здоровья.

Если вас беспокоят симптомы менопаузы, не нужно терпеть и героически преодолевать трудности. Современная медицина предлагает безопасные и эффективные решения. Запишитесь к гинекологу или эндокринологу для индивидуальной консультации и подберите терапию, которая поможет вам сохранить качество жизни, здоровье и активность на долгие годы.