адрес: г. Москва, ул. Академика Зелинского, д. 38, корп. 8 | метро: «Ленинский проспект», «Воробьевы горы», МЦК Площадь Гагарина

Ежедневно: с 8:00 до 20:00

8 (800) 555-00-59
Логотип

Анкета нового пациента

КАРТА ПАЦИЕНТА

Добрый день.

Пожалуйста, заполните анкету, мы заранее оформим медицинские документы и договор, чтобы не задерживать Вас. Спасибо!

... * - отмечены обязательные поля для заполнения.



ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ


ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ


АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ


АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ


ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ




С уважением, дежурный администратор ООО МЦ "МирА"