адрес: г. Москва, ул. Академика Зелинского, д. 38, корп. 8 | метро: «Ленинский проспект», «Воробьевы горы», МЦК Площадь Гагарина

Ежедневно: с 8:00 до 20:00

8 (800) 555-00-59
Логотип
Записаться на прием Онлайн запись

Медицинская анкета первичного приёма

Выберите направление:

Медицинская анкета

Подробные ответы на эти вопросы помогут более эффективно подготовить Вас к приему, спасибо!

... * - отмечены обязательные поля для заполнения.



ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ


ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


отметьте галочкой необходимые пункты

Ваши менструации:*

  • Последняя менструация:*

  • Кол-во родов:

  • внемат. беременностей:

  • Кол-во беременностей:

  • Кол-во выкидышей:

  • Протоколы ЭКО

Какие гинекологические заболевания у Вас были или есть?*

Есть ли у Вас проблемы с недержанием мочи?

У Вас были операции?

Принимаете лекарства?

Вы курите?

Аллергия?



Ваши выписки из стационара, протоколы операций, гистологии, данные УЗИ, МРТ и др., анализы крови за последние 6-12 мес Вы можете заранее выслать нам на почту info@clinica-mira.ru с пометкой – ФИО данные перед консультацией, или принесите документы/их копии с собой на визит.